睿米特约 | 301医院神经外科赵虎林：SEEG定位与热凝毁损治疗药物难治性癫痫机器人辅助植入电极的技巧与经验-民法经济传媒网

主要观点—赵虎林 博士

起源于功能区的癫痫，采用机器人辅助SEEG引导下的热凝毁损可以取到很好的效果：一可以有效的治疗癫痫；另外，可以最大限度避免患者功能的损失。

案例讲解视频

【案例】机器人辅助SEEG热凝毁损难治性癫痫-解放军总医院第一医学中心神经外科赵虎林副主任医师

案例课件及讲解要点

1.这是我们应用睿米机器人行电极植入（SEEG），精确监测致痫灶同时进行热凝毁损的一例

起源于功能区药物难治性癫痫案例。

2.病史：

患者女性，12岁，从出生1岁后开始发病。发作形式为典型的左侧肢体JACKSON发作，后出现TODD’S麻痹，左侧肢体偏瘫，发病11年，患者口服多种抗癫痫药，效果不好。近期发作加重，每天发作次10～20次，患者基本不能生活自理，处于长期卧床状态。

3.患者发病有两种形式，第一种是部分性发作，发作时左侧肢体发作性抽搐，持续十几秒，发作结束后，患者左侧肢体出现麻痹、偏瘫等现象。

第二种形式是部分性发作演变为全身强直阵挛发作，部分性发作跟前面部分性发作相同，后演变为全身强直阵挛发作，意识丧失，持续大约2～3分钟，发作完以后病人左侧肢体肌力大约4级。

4.核磁，T2像，发现右侧额叶的中央区有明显异常信号，提示可能存在局灶性皮层发育不良；T1像、DWR、FLAIR、增强等显示右侧中央区有异常的病变。

5.PET-CT，发现患者右侧中央前回区域有低代谢，低代谢位置和核磁位置相吻合。

6.长程脑电图情程

监测到两次临床发作，脑电图发作间期提示，右侧的中央、顶以中线区棘波、棘慢波、多棘慢波、不规则慢波、低波幅快波发放；发作期提示是起源于右侧中央、顶及中线区起始的局灶继发强直-阵挛发作。

6.1患者发作间期，右侧中央顶有大量的病理波

6.2 发作期，我们发现起源于右侧中央区的异常发作。

7.患者收入院以后，我们有两种方案，考虑到该患者明确病变，可以选择直接开颅手术切除，但是因为病变位于右侧的中央前回，手术切除后有引起左侧肢体偏瘫的风险。

第二种方案，做SEEG监测，确定癫痫起源灶位置，同时利用SEEG引导下做热凝毁损，避免开颅手术，同时对功能运动功能做最大限度的保留。

所以，今年7月4日我们在睿米机器人辅助下做了SEEG，电极植入后，由于微毁损效应患者发作明显减少。

8.SEEG手术计划

8.1 该患者功能区血管众多，在避开血管的同时我们最终在病灶前方、后方（中央后回）、下方分别放了3根电极，病灶里放置2根电极，若SEEG热凝毁损效果不好，要考虑到手术切除以及切除的边界和范围。

8.2 这是植入电极后做的融合，电极触点分布情况。

8.3 放完电极后的照片。

9.SEEG监测

我们看到在发作间期主要是ABC电极有频繁的病理波。患者主要表现为左侧肢体抽搐，确定癫痫灶的起源后，我们对ABC三个频繁放电的触点分别进行了热凝毁损。

10.毁损后复查核磁，T2像、DWR、T1像、FLAIR等。

11.随访

手术前的视频，我们看到该患者在手术前走路需要他人扶着才能行走，独自基本人不能站立和行走；术后可以走路；出院回家后发来的视频看康复到可以跑和跳的程度，不需要人搀扶，发作症状消失，孩子已经正常上学了。

术者答疑要点

神外前沿：我们也了解到，植入SEEG平均数一般在10根左右。您刚讲述的该患者，从外观拍照看是植入5根电极，请问，这植入多少根电极以及植入到哪些位置上，您是怎么界定的呢？

赵虎林：不同病例情况各异。SEEG大多病例至少放置10根，像欧美一般是10~14根，平均12根左右；我们也相差不大。

该患者电-临床-解剖三者基本一致，实际上可以直接手术，但是由于考虑到她病灶位于功能区，我们直接埋藏SEEG，当时的用途有两个：一方面，从影像学表现上病灶虽然在中央前回，但是它的前界不清楚，如果手术切除该病灶，后界可以切到中央后回，但前界手术切除时到底切多大不确定，所以埋电极主要目的是想界定癫痫起源灶边界，如果埋藏SEEG毁损效果不好，我们还可以实施手术切除。为了大致明确致痫灶前界、后界、下界到哪里，所以我就埋了5根电极。

这些电极其中2根电极主要埋进病灶里面，为了做毁损用；其余几根电极主要目的是定手术切除的大致范围。

神外前沿：正如刚才您所说该患者血管比较丰富，用什么方法规避开这些血管呢？

赵虎林：我们主要借助多模态影像融合，比如核磁的FLAIR像、T2像，包括增强，甚至有时可以融合血管成像；多模态影像自动融合分割，血管、脑皮层、PET三维可视化。此外，还有一些个人的经验，包括手术中的手感等等。

我们现在常规采用的办法是用增强核磁做手术计划，我曾经有一段时间甚至用双倍造影剂，尽可能避开血管，尤其是一些中小型以上的动脉。

神外前沿：在SEEG手术中，神外机器人起到什么作用？如何精准定位到癫痫灶呢？

赵虎林：现在睿米机器人很发达，该患者影像学上可看病灶，我们同时借助PET，包括各种影像多模态融合以后，在手术规划软件里可以把病灶，甚至病灶周围传导束如运动传导束、语言传导束等显现出来，这样我们可以在手术机器人里做好规划，精确定位。

手术机器人最主要的作用是可以精确的把电极按照医生的设想，植入进想要到达的部位。目前国产睿米机器人确实可以起到很好的作用，而且非常精确。

神外前沿：手术机器人注册有多种，该患者采用哪一种注册方式呢？

赵虎林：睿米机器人有好几种注册方式，虽然SEEG电极植入不像DBS治疗帕金森精度要求高，但是我们要在血管非常丰富区域植入电极，比如岛叶，所以我个人习惯用头钉，一般上5个头钉。使用睿米特制骨钉注册，影像中自动计算球心，手术空间中导航摄像头下自动定心，这样注册精度和手术精度可能会更高一些。

神外前沿：机器人应用除了辅助SEEG电极植入外，您还有没有做过其他方面的应用或探索呢？

赵虎林：目前应用手术机器人做了不少的工作，睿米机器人有不少应用，比如目前除了癫痫SEEG以外，我们很大的一部分工作是活检，尤其是一些特殊部位的活检，比如说前段时间我们刚做了不少脑干延髓部位的活检，效果还不错。大家知道，有框架做延髓部位活检时候，因为角度和框架，很多部位会受到一些限制，但是手术机器人可以从各个角度达到我们想要走的路径，到达延髓部位。

除活检外，我们也应用到内镜的把持，比如说三脑室造瘘或者三脑室后部生殖细胞瘤活检等，在机器人把持下，可以精确的把内镜倒进脑室里去，然后做活检、三脑室造瘘等等。

另外我们现在开始应用机器人做DBS手术，比如说帕金森、扭转痉挛、痉挛性斜颈，肌张力障碍等。

神外前沿：请介绍下您主要负责哪些领域，未来有什么科研等方面的规划？

赵虎林：目前我在功能神经外科，目前主要从事几方面领域，一是癫痫，尤其是顽固性癫痫的外科治疗，我从事癫痫外科治疗已经十多年，在这方面积累了不少经验

第二是功能性疾病DBS手术治疗，比如帕金森病，痉挛性斜颈、扭转痉挛等等。

第三是和各地联合做药物难治性的慢性头痛的DBS手术治疗

第四是颅内特殊部位的活检，原来做了大量的活检手术，积累了非常丰富的经验，所以平时很大的一部分工作是，全国各地推荐过来的一些疑难部位病状的活检。

第五是神经内镜专业，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤的切除，对于鞍区病变，包括斜坡的疑难病例，也可以用内镜经鼻做一些活检，包括内镜三脑室造瘘，三脑室后部病变的活检等。

未来，我希望应用DBS疗法在功能性疾病治疗方面进行一些探索和研究。

术者简介

赵虎林，博士，中国人民解放军总医院（301医院）第一医学中心神经外科/功能神经外科副主任，副主任医师，中国医促会神经损伤分会委员，中国微侵袭神经外科分会委员，北京抗癫痫理事，从事神经外科工作20余年，经验丰富，现主攻功能神经外科和神经内镜专业，擅长顽固性癫痫的手术治疗以及帕金森病、梅杰综合症、肌张力障碍DBS手术，擅长应用脊髓电刺激治疗神经原性疼痛、血管性下肢痛、糖尿病足以及癌性痛。擅长应用内镜治疗颅内疾病，包括：经鼻蝶垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿、鞍结节脑膜瘤切除术，各种类型脑积水的内镜微创治疗，应用神经内镜进行颅内病变的活检，应用内镜行脑室病变切除术，脑出血的内镜治疗以及蛛网膜囊肿内镜治疗等。擅长胶质瘤、脑膜瘤的显微外科手术以及面肌痉挛、三叉神经痛的微血管减压术。擅长立体定向颅内病变活检手术以及内放疗术。

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